Зачем больницы и клиники приписывают казахстанцам фальшивые медуслуги

Председатель Правления Фонда социального медицинского страхования Сабит Ахметов сообщил, что Фонд мониторит только 10% всех медицинских услуг, но в результате анализа за 2022 год было выявлено более 3 млн нарушений на общую сумму 20,8 млрд тенге. Об этом сообщает Bizmedia.kz.

Глава Фонда сообщает, что несмотря на увеличение финансирования, население выразило обоснованную критику относительно качества и доступности медицинских услуг. Конкретно, люди жалуются на большие очереди в поликлиниках, длительное ожидание узких специалистов и направлений на КТ и МРТ, непрофессиональное поведение медперсонала и недостаток квалифицированных врачей.

Сабит Ахметов отметил, что анализ обращений показал, что примерно 70% всех жалоб, поступивших, связаны с работой поликлиник, предоставляющих первую медико-санитарную помощь.

Зачем больницы и клиники приписывают фальшивые медуслуги

Следующие факторы являются основными причинами проблемы.

Первое: Система ОСМС была внедрена в 2020 году во время пандемии Covid.

Второе. С появлением ОСМС появилось два источника финансирования и соответствующих им пакета медицинской помощи: гарантированный государством объём и пакет ОСМС.

В обоих пакетах предусмотрены консультативно-диагностические услуги и стационарная помощь, однако источник финансирования зависит от того, застрахован пациент или нет. Медицинские организации также путаются в этом вопросе, что приводит к неправильному использованию финансирования и отказу в бесплатной медпомощи некоторым гражданам. Это обстоятельство было проанализировано главой Фонда.

Третьей проблемой является коррупция. Там, где большие деньги, возникают большие интересы. В данном случае это связано как с поставкой лекарств, завышением стоимости оказываемых услуг, так и с незаконными действиями, такими как приписки и перепотребление, связанные с передачей больших объёмов денежных средств на выполнение работ. Эти злоупотребления становятся возможными из-за недостаточного контроля и низкого уровня цифровизации.

«Фонд контролирует только 10% общего числа оказанных медицинских услуг сегодня. Но, несмотря на это, Фонд за 2022 год выявил свыше 3 миллионов нарушений на сумму 20,8 миллиардов тенге. Необходимо отметить, что финансовая стабильность и устойчивость системы здравоохранения сильно зависят от нарушений или дефектов номер 5.0 и 3.0. Эти нарушения связаны с завышением объёмов медицинской помощи и неподтвержденными случаями оказания медицинской помощи, известными как «приписки». Кроме того, следует отметить, что факты приписок очень распространены», — подчеркнул Сабит Ахметов.

Динамика приписок показывает ежегодный рост. К примеру, в 2020 году было зафиксировано 21 тыс. приписок, в 2021 году — 35 тыс. и в 2022 году — 52 тыс. Фактов.

Самые распространенные виды медицинских мошенничеств, которые совершаются при оформлении медицинских счетов, включают:

• выставление актов за медицинские услуги, которые фактически не были предоставлены;
• мошеннические приписки, включающие накрутку счетов путём указания более чем одной оказанной услуги;
• мошеннические приписки, включающие взимание двойной оплаты за услуги как с пациента, так и со страховой компании.

Глава Фонда сообщил, что они не могут обнаружить определенные нарушения, потому что у них нет доступа к медицинским информационным системам частных клиник, которые предоставляют услуги за деньги. Существует более 30 частных медицинских информационных систем на рынке, но они не интегрированы между собой.

Сейчас Минздравом, Фондом и МЦРИАП начали работать над полной оцифровкой системы здравоохранения с использованием единой IT-платформы eDensaulyq, чтобы решить все эти проблемы.

Стоит отметить, что при оцифровке платежного модуля Фонда будет использоваться принцип персонифицированного финансового учета. Это позволит отслеживать движение денежных средств на виртуальных счетах потребителей медуслуг.

Это означает, что можно будет использовать цифровые (мобильные) инструменты, такие как SMS или QR-коды, для индивидуальной верификации при посещении врача. Таким образом, Фонд сможет отследить, какие медицинские учреждения получили средства, кому они были отправлены и на какие цели они были потрачены.